Actualización en Tratamiento de Tuberculosis del Adulto
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Medicina Interna · Infectología · Tisiología

Actualización en Tratamiento de Tuberculosis del Adulto

Revisión crítica de la literatura · OMS 2022–2025 · ATS/CDC/IDSA 2024–2025

DS-TB · 4 meses MDR/RR · BPaLM Colombia 2025
Contenido · 21 minutos

Agenda de la Presentación

📊 1. Epidemiología global y situación en Colombia
🔬 2. Diagnóstico rápido y clasificación de resistencia
💊 3. TB sensible: esquema estándar 6 meses
⚡ 4. Régimen de 4 meses 2HPMZ/2HPM: evidencia
⚠️ 5. Contraindicaciones y poblaciones especiales
🦠 6. TB resistente: BPaL y BPaLM (OMS 2022–2025)
🇨🇴 7. Algoritmo para Colombia: protocolo institucional
📋 8. Monitorización, farmacovigilancia y adherencia
Módulo 1 · Epidemiología

TB en el Mundo y Colombia 2023–2024

10.8M
Casos nuevos globales/año
(OMS 2023)
1.25M
Muertes por TB/año
incluye TB/VIH
~400K
Casos MDR/RR-TB
nuevos por año
Colombia: ~14.000 casos notificados/año. Tasa estimada 30–35/100.000 hab. Departamentos de mayor carga: Antioquia, Córdoba, Chocó, Amazonas, Valle del Cauca.
Coinfección TB/VIH: ~8–12% de casos. MDR-TB en Colombia: ~3–5% en casos nuevos y ~15–20% en retratados. Desafío diagnóstico y terapéutico creciente.
Fuentes: OMS Global TB Report 2023 · INS Colombia · Ministerio de Salud.
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Módulo 2

Diagnóstico Rápido y
Clasificación de Resistencia

El diagnóstico molecular guía el régimen desde el primer día. Sin genotipificación correcta, cualquier esquema pierde eficacia.

Módulo 2 · Diagnóstico

Algoritmo Diagnóstico Inicial (OMS 2025)

1
Xpert MTB/RIF Ultra en esputo (o muestra adecuada): toda sospecha de TB pulmonar. Detecta M. tuberculosis y resistencia a R en ≈90 min. Sensibilidad ≥89% en paucibacilares.
2
Si Xpert RR+ o sospecha MDR: LPA de 2.ª línea (GenoType MTBDRsl) para FQ + grupo A. Cultivo en MGIT + DST convencional para perfil completo (H, R, E, Z, FQ, Bdq, Lzd).
3
Clasificación: DS-TB (sensible) · Hr-TB (resistencia aislada a H) · RR-TB / MDR-TB · Pre-XDR (MDR+FQ) · XDR (MDR+FQ+Bdq o Lzd). Determina esquema terapéutico.
+
Evaluación basal obligatoria: VIH, embarazo, PFH, creatinina, ECG (si FQ/Bdq), peso/IMC, comorbilidades. Define elegibilidad de esquema abreviado.
Módulo 3 · DS-TB

Esquema Estándar de 6 Meses (2HRZE/4HR)

FASE INTENSIVA · 2 meses (56 dosis)
FármacoDosis diaria
Isoniacida (H)5 mg/kg (máx 300 mg)
Rifampicina (R)10 mg/kg (máx 600 mg)
Pirazinamida (Z)25 mg/kg (máx 2 g)
Etambutol (E)15–20 mg/kg (máx 1,6 g)
FASE DE CONTINUACIÓN · 4 meses (112 dosis)
FármacoDosis diaria
Isoniacida (H)5 mg/kg/día
Rifampicina (R)10 mg/kg/día
✓ Usar FDC (combinación dosis fija) cuando disponible
✓ Administrar en ayunas o con alimentos ligeros
✓ Añadir piridoxina 25–50 mg/día con H en grupos de riesgo
Indicaciones: TB pulmonar y extrapulmonar (excepto meningitis: extender a 9–12 meses) · Primera línea universal donde no se disponga de rifapentina/moxifloxacino · Embarazo, hepatopatía leve-moderada, niños, VIH con cualquier TAR.
⚡
Módulo 4 · Innovación Terapéutica

Régimen de 4 Meses
2HPMZ / 2HPM

Study 31/A5349 No inferioridad demostrada ATS/CDC/ERS/IDSA 2024
Módulo 4 · Evidencia Pivotal

Study 31/A5349 — Ensayo Clínico Pivotal

Diseño del Estudio
  • Multinacional (13 países), abierto, aleatorizado, fase 3
  • n = 2.516 participantes; TB pulmonar DS confirmada
  • 3 brazos: Control 6M · Rpt+Mox 4M · Rpt sin Mox 4M
  • Seguimiento: 12 meses post-fin de tratamiento
  • Desenlace 1°: fracaso + recaída favorable a 12 meses
✅ Resultado clave: Rpt+Mox 4M fue no inferior al control 6M en desenlaces desfavorables (diferencia ajustada −0.4%; IC95%: −2.6% a 1.7%). Rpt sin Mox sí fue inferior.
Subgrupos relevantes
Diabetes (n≈181): HPMZ 13.8% vs Control 26.3% eventos desfavorables. HPMZ numéricamente mejor (IC amplio).
VIH+ (n≈214, CD4≥100): No inferioridad mantenida con EFV+TDF+3TC. Solo evaluado con EFV.
Cavitación extensa: Menor eficacia relativa del régimen 4M; considerar extender o retornar a 6M.
Conversión cultivo semana 8: Predictor independiente de éxito; si persiste positivo → reevaluar esquema.
Módulo 4 · Dosificación

Régimen 4M — Pauta y Dosificación (Adulto ≥40 kg)

FASE INTENSIVA — Semanas 1–8 (56 dosis)
FármacoDosis VO diaria
Rifapentina (P)1.200 mg con alimentos
Isoniacida (H)300 mg
Moxifloxacino (M)400 mg
Pirazinamida (Z)20–25 mg/kg (hasta 2 g)
FASE CONTINUACIÓN — Semanas 9–17 (63 dosis)
FármacoDosis VO diaria
Rifapentina (P)1.200 mg con alimentos
Isoniacida (H)300 mg
Moxifloxacino (M)400 mg
Total: 119 dosis · 17 semanas · Administración diaria · Sin FDC disponible actualmente.
✅ Rifapentina DEBE tomarse con comida (↑ absorción hasta 40%). Moxifloxacino: separar de antiácidos con Al/Mg ≥4 h.
⚠️ Sin FDC disponible → alta carga de comprimidos. En estudios observacionales, abandono prematuro en hasta 50% por EA gastrointestinales y elevación de transaminasas.
Módulo 5 · Seguridad

Contraindicaciones del Régimen 4-HPMZ

🚫 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Resistencia conocida/probable a R, H, FQ o Z; contacto estrecho de MDR; fracaso/recaída sin DST
Embarazo (pirazinamida en 1T, moxifloxacino: teratogénico en animales)
M. bovis (resistencia intrínseca a pirazinamida)
TB extrapulmonar grave: meningitis, miliar, osteoarticular extensa, pericárdica
Edad <12 años o peso <40 kg (ausencia de datos del Study 31)
⚠️ CONTRAINDICACIONES RELATIVAS / PRECAUCIONES
QTc >450 ms (♂) / >470 ms (♀) basal; uso de otros QT-prolongadores (antipsicóticos, metadona, azoles)
Hepatopatía activa (hepatitis viral activa, cirrosis descompensada, hepatitis alcohólica)
VIH con CD4 <100 o TAR ≠ efavirenz (IP, INSTI, rilpivirina: sin datos con rifapentina)
IRC en hemodiálisis · Gota activa · Cardiopatía estructural con arritmias
Módulo 5 · Poblaciones Especiales

Evidencia en Diabetes e Infección por VIH

🩸 DIABETES MELLITUS (n=181 en Study 31)
HPMZ: 13.8% eventos desfavorables vs Control: 26.3% → diferencia −12.5% (IC95%: −27% a +1.9%). Favorable pero IC cruza cero.
DM descompensada excluida del ensayo. Altera FK de rifapentina e isoniacida (exposiciones subóptimas en hiperglucemia severa).
Rifapentina induce CYP2C9 → ↓ niveles sulfonilureas (glipizida, glibenclamida) → vigilar glucemia estrechamente.
Recomendación práctica: HPMZ usable en DM estable; control estricto de glucemia; cultivo de control a semana 8 y 12 (conversión más tardía en DM).
🔴 INFECCIÓN POR VIH (n≈214 en Study 31)
No inferioridad mantenida en VIH+ con CD4 ≥100 y TAR basada en efavirenz. EFV+rifapentina: >80% alcanzan [EFV] >1 mg/L (umbral eficacia).
Moxifloxacino+EFV: ↓ AUC de Mox ~30% adicional. No impactó desenlaces en el ensayo, pero vigilar en paciente de alto riesgo.
NO usar HPMZ con: Inhibidores de proteasa · Dolutegravir/bictegravir (sin datos) · Rilpivirina (datos insuficientes) · CD4 <100.
Limitación crítica: la mayoría de países de alta carga TB/VIH han migrado a dolutegravir como 1ª línea → principal brecha de evidencia pendiente.
Módulo 4–5 · Comparación

4 meses (HPMZ) vs 6 meses (HRZE/HR)

Aspecto 4 meses 2HPMZ/2HPM 6 meses 2HRZE/4HR
Duración 17 semanas · 119 dosis 24 semanas · ~168 dosis
Eficacia No inferior en DS-TB pulmonar (Study 31) Estándar histórico 90–95% éxito
Toxicidad destacada ↑ QTc (Mox), hepatotoxicidad, náusea; 50% abandono en vida real Hepatotoxicidad (H+R+Z), neuritis óptica (E), neuropatía (H)
Carga comprimidos Alta · Sin FDC · Requiere educación y soporte FDC disponible · Operativamente más simple
Aplicabilidad Adultos seleccionados · Recursos de ECG/DST · Rifapentina disponible Universal · Toda edad/contexto programático
VIH Solo con EFV (CD4≥100); no datos con DTG/IP Compatible con todos los TAR
Colombia 2025 Centros de referencia / "subgrupo de excelencia" Primera línea nacional (sector público)
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Módulo 6

Tuberculosis Resistente
BPaL y BPaLM — OMS 2022–2025

Regímenes totalmente orales y abreviados reemplazan a esquemas inyectables de 18–24 meses. Revolución terapéutica en MDR/XDR-TB.

Módulo 6 · TB Resistente

Regímenes Preferidos OMS (MDR/RR-TB · Pre-XDR · XDR)

BPaLM — MDR/RR sin resistencia a FQ
  • Bedaquilina 400 mg/día × 2 sem, luego 200 mg 3×/sem
  • Paretomanid 200 mg/día
  • Linezolid 600 mg/día
  • Moxifloxacino 400 mg/día
  • Duración: 6 meses (extensible 1–3 m si cavitación)
Recomendación fuerte · Evidencia moderada
BPaL — Pre-XDR (MDR + resistencia a FQ)
  • Bedaquilina + Paretomanid + Linezolid
  • Sin moxifloxacino (resistencia o intolerancia a FQ)
  • Linezolid: iniciar 1.200 mg/día → reducir a 600 mg al mes 1 (ZeNiX: 600 mg = similar eficacia, menor toxicidad)
  • Duración: 6 meses
Recomendación condicional
Ensayos de soporte: TB-PRACTECAL (BPaLM): 89% éxito a 72 semanas. ZeNiX (BPaL, diferentes dosis de Lzd): 600 mg 26 semanas → 93% éxito. Ambos superan históricamente a regímenes de 18–24 meses.
Módulo 8 · Seguridad Clínica

Monitorización y Farmacovigilancia

DS-TB (6M y 4M-HPMZ)
ParámetroFrecuencia
Clínica (síntomas, peso)Mensual
Baciloscopía/cultivoMes 2 y fin Tx
PFH (AST/ALT)Basal + si riesgo o síntomas
ECG (QTc) — sólo 4MBasal, mes 1, mes 2; si síntomas
Agudeza visual (si E)Mensual
MDR/RR-TB (BPaL/BPaLM)
ParámetroFrecuencia
ECG (QTc) — Bdq+MoxBasal, sem 2, mes 1, mensual
Hemograma (Lzd)Cada 2 sem (mes 1–2), luego mensual
Neuropatía periférica/óptica (Lzd)Mensual (clínica + agudeza visual)
PFH (Pa+Bdq)Basal + mensual
Cultivo de esputoMensual hasta conversión
⚠️ Hepatotoxicidad: AST/ALT ≥5×LSN asintomático o ≥3×LSN con síntomas → suspender hepatotóxicos, reintroducir gradualmente o cambiar régimen.
⚠️ QTc ≥500 ms → suspender Mox/Bdq, corregir K/Mg, valorar retorno a régimen sin QT-prolongadores.
🇨🇴
Módulo 7

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Basado en OMS Módulo 4 (2025) · ATS/CDC/IDSA (2025) · Res. MINSALUD No. 2451/2024

Módulo 7 · Protocolo Colombia

Protocolo.
Algoritmo de Decisión Terapéutica

PASO 1: Xpert MTB/RIF en esputo → ¿RR detectada?
SÍ → Vía MDR/RR-TB (BPaLM/BPaL) NO → Vía DS-TB → continuar paso 2
PASO 2 (DS-TB): Evaluar elegibilidad para régimen de 4 meses HPMZ
¿Cumple TODOS? → Edad ≥12a / peso ≥40 kg / sin resistencia / sin embarazo / sin M. bovis / sin TB extrapulmonar grave / VIH solo si EFV+CD4≥100 / QTc <450♂ <470♀ / sin hepatopatía activa / rifapentina disponible
SÍ → 2HPMZ/2HPM (4 meses) en centro de referencia NO → 2HRZE/4HR estándar (6 meses)
PASO 3 (DS-TB, cualquier esquema): Control cultivo semana 8. ¿Persiste positivo?
SÍ → DST ampliado · Considerar extender/cambiar NO → Continuar hasta completar dosis
PASO 4 (MDR/RR-TB): DST ampliado disponible → ¿Resistencia a FQ?
SÍ (Pre-XDR) → BPaL 6 meses NO → BPaLM 6 meses (preferido)
Módulo 7 · Resumen Terapéutico

Tabla Resumen de Esquemas — Adulto (OMS 2025)

Situación clínica Esquema Duración Comentario clave
DS-TB pulmonar, cualquier contexto 2HRZE / 4HR 6 meses Universal · FDC disponible · 1ª línea Colombia
DS-TB pulmonar, adulto seleccionado 2HPMZ / 2HPM 4 meses No inferior (Study 31) · Requiere rifapentina + criterios estrictos
Hr-TB (H resist, R sensible) 6R-E-Z-Lfx 6 meses Lfx reemplaza a H; etambutol según DST
MDR/RR sin resist. a FQ BPaLM 6 meses Preferido OMS · Oral · Alta eficacia · Vigilar QTc
Pre-XDR (MDR + resist. FQ) BPaL 6 meses ZeNiX/TB-PRACTECAL · Lzd 600 mg reduce toxicidad
XDR o contraindicación BPaL/M Esquema oral largo A/B/C 9–18 meses ≥4 fármacos activos · Individualizar · Referir a experto
TB meníngea 2HRZE / 7–10HR 9–12 meses Añadir dexametasona · No usar régimen 4M
Módulo 8 · Gestión Programática

Adherencia, Apoyo y Componentes Institucionales

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Referencia y Contrarreferencia
TB sensible no complicada: 1er nivel. TB resistente, VIH, comorbilidades graves: centro de referencia.
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Diagnóstico Molecular Universal
Xpert MTB/RIF para todo caso sospechoso. LPA para perfiles de resistencia rápida (Res. 2451/2024).
💊
Farmacovigilancia Activa
Protocolos escritos para QTc, toxicidad hematológica (Lzd), hepatotoxicidad y neuropatía con criterios de suspensión/ajuste.
🤝
Apoyo Centrado en la Persona
DOT o videoDOT. Apoyo nutricional, transporte, psicosocial. Reducción de barreras económicas y estigma.
📈
Vigilancia de Resistencia
Monitorizar resistencia emergente a bedaquilina. Reporte de fracasos al INS Colombia. Cultivos de control en MDR-TB.
📋
Indicadores de Calidad
Tasa de éxito ≥85% (meta OMS). % conversión cultivo a 2 meses. Tasa de abandono <5%. Tiempo Dx-tratamiento <7 días.
Perspectivas · Brechas de Evidencia

Brechas de Evidencia y Horizontes Futuros

🔴 Brechas Críticas Actuales
Ausencia de datos del régimen HPMZ con dolutegravir, bictegravir y cabotegravir — los TAR más usados globalmente en 2025–2026.
Seguimiento post-tratamiento >12 meses del Study 31: tasas de recaída tardía desconocidas en enfermedad cavitaria extensa y DM.
Sin formulación de dosis fija combinada (FDC) para el régimen de 4 meses → alta carga de comprimidos y baja implementabilidad en sector público.
Disponibilidad de rifapentina y pretomanid en Colombia y LAC: limitada en el sector público; dependencia de donaciones/STOP-TB.
🟢 Horizontes y Ensayos en Curso
SHINE/TBChild: Evaluación del régimen de 4 meses en pediátricos y adolescentes con DS-TB.
TB-NEXT/XACT: Exploración de regímenes aún más cortos (2–3 meses) con nuevas combinaciones incluyendo delamanid.
DELIBERATE: Interacciones farmacológicas rifapentina-dolutegravir en TB/VIH — resultados esperados 2026.
Desarrollo de FDC para HPMZ en trámite; herramienta diagnóstica de resistencia a bedaquilina (BENTO), disponibilidad programática de BPaLM en LMIC.
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Mensajes Clave

✅ El diagnóstico molecular (Xpert) y el perfil de resistencia definen el esquema desde el día 1.
✅ El régimen de 4 meses (HPMZ) es no inferior al de 6M en DS-TB seleccionada, pero requiere criterios estrictos y disponibilidad programática.
✅ En MDR/RR-TB, BPaLM y BPaL de 6 meses reemplazan a regímenes inyectables prolongados.
⚠️ Farmacovigilancia activa (QTc, Lzd, PFH) es componente ineludible de cualquier esquema moderno.
🇨🇴 Colombia: 6HREZ como primera línea universal; HPMZ solo en centros de referencia con condiciones programáticas.

OMS Módulo 4 (2025) · ATS/CDC/ERS/IDSA (2024–2025) · Study 31/A5349 · TB-PRACTECAL · ZeNiX

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