Mycobacterium leprae: patogenia, patotipos, mecanismos y clínica

Resumen

Mycobacterium leprae causa la enfermedad de Hansen (lepra). Es un bacilo ácido–alcohol resistente, de crecimiento extremadamente lento y con genoma reducido, incapaz de cultivarse en medios convencionales. Su virulencia depende de fenolic glycolipid-1 (PGL-1), lipoarabinomanano (LAM) y otros lípidos que median invasión de célula de Schwann, daño neural y modulación inmune. La clínica se distribuye en un espectro (Ridley–Jopling) entre formas tuberculoides (Th1) y lepromatosas (Th2), con reacciones agudas tipo 1 (reversal) y tipo 2 (ENL).

Contexto y rasgos microbiológicos

• Pared celular: ácidos micólicos y lípidos fenólicos (PGL-1) → hidrofobicidad, supervivencia tisular y lento recambio.
• Tropismo: preferencia por temperaturas bajas (piel, nariz, nervios periféricos).
• Transmisión: contacto prolongado, gotículas nasales; incubación prolongada (meses–años).
• Laboratorio: no crece en medios estándar; diagnóstico por baciloscopia de slit-skin smear, histopatología y pruebas moleculares.

Patotipos / espectro clínico (Ridley–Jopling)

• TT (tuberculoide) → pocas lesiones, bien delimitadas, hipoestesia marcada, BAAR escasos; respuesta Th1 fuerte.
• BT/BB/BL (borderline) → intermedio, inestable; puede “subir” o “bajar” según inmunidad.
• LL (lepromatosa) → lesiones difusas y simétricas, infiltración y madarosis; carga bacilar alta, respuesta Th2.

Patogenia y mecanismos de virulencia

• PGL-1 (fenolic glycolipid-1): se une a laminina-2/α-distroglucano en célula de Schwann, facilita entrada y desmielinización directa e indirecta.
• LAM (lipoarabinomanano): modula fagosoma y respuesta de macrófagos; contribuye a supervivencia intracelular.
• Reprogramación de Schwann: el patógeno induce un estado desdiferenciado que favorece diseminación neurogénica.
• Respuesta inflamatoria dirigida: daño neural por edema en el epineurio y vasculitis en reacciones agudas.
• Genoma reducido: pérdida de vías metabólicas → parasito intracelular obligado; persistencia prolongada.
• Biofilm/colonización nasal: favorece mantenimiento y transmisión en mucosa fría.

Toxinas y efectores

M. leprae no produce “toxinas clásicas” proteicas. Sus determinantes de virulencia son lípidos y glicoconjugados (PGL-1, LAM) y componentes de pared que modulan la inmunidad y la viabilidad neural.

Respuesta inmune del huésped

Polaridad Th1/Th2: Th1 (IFN-γ) domina en TT con control bacilar; Th2 (IL-4/IL-10) en LL con alta carga.

Reacciones leprosas: Tipo 1 (reversal) = aumento brusco de inmunidad celular en formas borderline → inflamación de lesiones y neuritis. Tipo 2 (ENL) = fenómeno inmunocomplejos en LL con nódulos dolorosos, fiebre y compromiso sistémico. Fenómeno de Lucio: vasculitis necrosante rara en LL difusa.

Manifestaciones clínicas

• Piel: máculas/placas hipoestésicas, bordes definidos (TT) vs. infiltración difusa (LL); madarosis, infiltración facial.
• Nervio periférico: engrosamiento de troncos (cubital, tibial posterior, peroneo), pérdida sensitiva, debilidad y deformidades (mano en garra, pie caído).
• Reacciones: dolor neurítico, eritema, edema y nódulos dolorosos (ENL), fiebre, orquitis, iritis.
• Complicaciones: úlceras plantares, infecciones secundarias, discapacidad por neuropatía no tratada.

Diagnóstico

• Criterios clínicos: lesión cutánea anestésica, engrosamiento de nervio y/o baciloscopia positiva.
• Baciloscopia (slit-skin smear): BAAR y índice bacilar; mayor en LL/MB.
• Biopsia: granulomas tuberculoides (TT) vs. nódulos con macrófagos espumosos cargados de bacilos (LL).
• Pruebas moleculares: detección de ADN en piel/nervio; útiles en casos pauci-bacilares.
• Lepromina (Mitsuda): indica reactividad celular (TT), no es prueba diagnóstica de rutina.

Perlas PROA y salud pública

• Evitar monoterapia: la pauta estándar es multifármaco (MDT) diferenciando PB vs. MB según programas nacionales/OMS.
• Adherencia y seguimiento: educación, manejo de reacciones (corticoides para T1/neuritis; esquemas específicos para ENL), prevención de discapacidad y fisioterapia.
• Contactos: evaluación clínica y educación; quimioprofilaxis y vacunación se aplican según normativas locales.
• No confundir colonización nasal con enfermedad: tratar solo con diagnóstico clínico/microbiológico claro.

Mini-casos aplicados

TT con neuritis: varón joven con placa hipoestésica única y engrosamiento del cubital. Baciloscopia negativa, biopsia compatible con TT. Inicia MDT para PB y corticoide por neuritis según guías locales.

LL con ENL: mujer con lesiones difusas, madarosis y fiebre con nódulos dolorosos. Índice bacilar alto. MDT para MB y tratamiento del ENL; control oftalmológico y de dolor.

Puntos clave

• M. leprae invade célula de Schwann mediante PGL-1 → neuropatía y discapacidad si no se trata.
• El espectro TT↔LL refleja la balanza Th1/Th2 y determina carga bacilar y contagiosidad.
• Las reacciones (T1/ENL) son emergencias neurológicas/oftálmicas tratables que no implican fracaso de la MDT.
• Diagnóstico clínico–histológico con apoyo de baciloscopia/PCR; lepromina no diagnostica.
• PROA: MDT completa, manejo de reacciones y seguimiento de contactos según programas de control.

Preguntas frecuentes

Sobre el autor

Dr. Agustín Vega. Médico infectólogo y profesor universitario. Desarrolla contenidos clínicos y educativos en infectología, PROA y simulación de alta fidelidad.