Salmonella: fiebre tifoidea y salmonelosis no tifoidea — patogenia, patotipos, toxinas y clínica

Resumen

Salmonella enterica causa dos síndromes principales: enfermedad tifoidea (serovares Typhi y Paratyphi) y salmonelosis no tifoidea (NTS: Typhimurium, Enteritidis, entre otros). La patogenia combina invasión intestinal (SPI-1), supervivencia en macrófagos (SPI-2), endotoxina, flagelina y, en Typhi, cápsula Vi y toxina tifoidea. El espectro clínico va de gastroenteritis a bacteriemia e infección focal. El manejo se guía por clínica, cultivos y PROA.

Contexto y rasgos microbiológicos

• Taxonomía: Salmonella enterica subsp. enterica con múltiples serovares.
• Morfología: bacilo Gram negativo, móvil por flagelos peritricos (excepto algunos Typhi), oxidasa negativo, fermenta glucosa con producción de H₂S (variable).
• Reservorio y transmisión: humano (Typhi/Paratyphi); animales y alimentos (NTS). Vía fecal-oral, agua/alimentos contaminados.
• Dosis infectante: NTS requiere mayor inóculo; Typhi puede infectar con menor dosis por factores de evasión.

Patogenia y virulencia

• SPI-1 (T3SS-1): efectores (SopE/SipA/SipC/SopB) inducen endocitosis en enterocitos/células M; facilita cruce epitelial.
• SPI-2 (T3SS-2): permite supervivencia y replicación en vacuolas de macrófagos; bloquea fusión fagolisosomal.
• LPS (endotoxina) y flagelina: activan TLR4/TLR5 → fiebre, inflamación y, en casos graves, sepsis.
• Antígeno Vi (Typhi/alguna Paratyphi C): cápsula que reduce reconocimiento inmune y favorece bacteriemia y cronicidad biliar.
• Genes spv (algunos NTS invasivos): aumentan replicación intracelular y virulencia sistémica.
• Adhesinas/biofilm: colonización intestinal y sobre material biliar; estado portador crónico en vesícula (Typhi).

Patotipos / serovares y rasgos diferenciales

Complejo tifoideo (fiebre tifoidea y paratifoidea)

• S. Typhi: humano exclusivo; antígeno Vi; diseminación sistémica con fiebre sostenida, afectación multisistémica y posible estado portador biliar.
• S. Paratyphi A/B/C: clínica similar, en general algo más leve; menor expresión de Vi según serovar.

No tifoideas (NTS)

• S. Typhimurium, S. Enteritidis: gastroenteritis; pueden causar bacteriemia en extremos de edad, inmunosupresión o anemia falciforme.
• Otros serovares (p. ej., Dublin, Choleraesuis): mayor tropismo invasivo; infecciones focales (endovasculares, óseas).

Toxinas y efectores

• Toxina tifoidea (PtrA/PltA–PltB + CdtB): estructura AB; actividad ADNasa (CdtB) y ADP-ribosiltransferasa (PltA); contribuye a linfopenia y manifestaciones sistémicas en Typhi.
• Efectores SPI-1: SopE (GEF), SopB (fosfoinosítidos), SipA/SipC (actina) → entrada en enterocitos.
• Efectores SPI-2: SseF/SseG/SpiC → bloqueo de maduración del fagosoma; replicación en macrófagos.
• Otros factores: sideróforos (enterobactina), variación antigénica de flagelina (H1/H2), reguladores PhoP/PhoQ.

Respuesta inmune

Innato: TLR4 (LPS) y TLR5 (flagelina) activan citoquinas; neutrófilos y macrófagos contienen inicialmente. Typhi con Vi reduce activación y facilita bacteriemia.

Adaptativo: IgA mucosal limita colonización; IgG opsoniza sistémicamente. Respuestas T ayudan a controlar focos intracelulares.

Clínica: en tifoidea, la evasión inmune se traduce en fiebre sostenida, bradicardia relativa en algunos casos, hepatoesplenomegalia y bacteriemia. En NTS, la inflamación intestinal produce diarrea, dolor y fiebre.

Manifestaciones clínicas

Fiebre tifoidea / paratifoidea

• Fiebre progresiva, malestar, cefalea, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea.
• Hallazgos: hepatoesplenomegalia, “roséola tifoidea” (lesiones maculares), posible bradicardia relativa.
• Complicaciones: hemorragia/perforación intestinal, encefalopatía, colecistitis; portador crónico biliar.

Salmonelosis no tifoidea (NTS)

• Gastroenteritis con diarrea, dolor cólico, náuseas, vómito y fiebre.
• Bacteriemia e infección focal en lactantes, ancianos, inmunosuprimidos o con prótesis/endovasculares.
• Complicaciones: colangitis, osteomielitis (p. ej., anemia falciforme), aneurismas micóticos, endocarditis.

Diagnóstico microbiológico

• Hemocultivos: mayor rendimiento en primera semana de tifoidea; considerar repetidos si alta sospecha.
• Coprocultivo: útil en NTS y en fases tardías de tifoidea; cultivo de médula ósea aumenta sensibilidad en tifoidea.
• Pruebas moleculares: paneles gastrointestinales; interpretar con clínica y epidemiología.
• Serología tradicional (Widal): valor limitado; no usar como única base diagnóstica.
• Antibiograma: imprescindible por resistencia variable (p. ej., fluoroquinolonas, cefalosporinas, azitromicina, XDR en algunos contextos).

Perlas PROA (Optimización de Antimicrobianos)

• Soporte primero: rehidratación y electrolitos; evitar antidiarreicos en fiebre alta o disentería.
• Tifoidea/paratifoidea: tratar siempre; elegir esquema según sensibilidad local (p. ej., ceftriaxona, azitromicina; considerar alternativas ante XDR). Completar curso adecuado para prevenir recaídas y portación biliar.
• NTS no complicada: suele ser autolimitada; antibiótico solo en casos graves o grupos de riesgo (lactantes, >65 años, inmunosupresión, prótesis, endovasculares).
• Control de foco y prevención: búsqueda de complicaciones focales si bacteriemia; higiene, seguridad alimentaria y vacunas tifoideas (Vi conjugada u oral atenuada) en indicados.
• De-escalar a 48–72 h: ajustar según cultivos/sensibilidades y evolución clínica.

Mini-casos aplicados

Viajero con fiebre tifoidea: adulto con fiebre sostenida, cefalea y dolor abdominal tras viaje. Hemocultivos positivos a S. Typhi. Manejo con ceftriaxona/azitromicina según sensibilidad. Educación y vigilancia de complicaciones.

NTS con riesgo: anciano con diarrea, fiebre y prótesis vascular. Coprocultivo positivo a S. Enteritidis y hemocultivos positivos. Antibiótico sistémico dirigido y evaluación de foco endovascular.

Puntos clave

• SPI-1 invade el epitelio intestinal; SPI-2 permite vida intracelular en macrófagos.
• Typhi/Paratyphi: antígeno Vi y toxina tifoidea → enfermedad sistémica y portación biliar.
• NTS: gastroenteritis; invasión y bacteriemia en vulnerables o con focos protésicos.
• Diagnóstico: hemocultivo precoz (tifoidea), coprocultivo (NTS), antibiótico según sensibilidad.
• PROA: tratar siempre tifoidea; NTS selectivo; de-escalar y buscar focos.

Preguntas frecuentes

Sobre el autor

Dr. Agustín Vega. Médico infectólogo y profesor universitario. Desarrolla contenidos clínicos y educativos en infectología, PROA y simulación de alta fidelidad.